苯唑啉与丙吡胺治疗心血管术后阵发性心房纤颤的疗效应用

阵发性心房纤颤是心血管外科手术后较常见的并
耻骨上经膀胱前列腺切除术治疗前列腺增生症216 例临床资料分析
1992 年1 月—2012 年1 月首都医科大学附属北京安贞医院前列腺增生症( BPH) 患者的外科治疗经历了以下方法:尿道内记忆合金支架置入术、钇铝石榴石( YAG) 激光前列腺切除术、经尿道前列腺电切术( TURP) 、耻骨上经膀胱前列腺切除术( SPP) 、选择性经尿道绿激光前列腺汽化术( PVP) 、单纯膀胱造瘘术，有时因一种治疗方法疗效不满意而同时或先后行两种手术方法。本研究选择行SPP 的BPH 患者216 例，并将前10 年与后10 年患者的临床诊治资料进行对比分析。
1 资料与方法
1. 1 临床资料与分组选取1992 年1 月—2012 年1 月首都医
科大学附属北京安贞医院收治的216 例BPH 患者，年龄58 ～
94 岁，平均74. 2 岁。均有典型的排尿梗阻症状，如尿线细、尿滴沥、排尿费力、残余尿量多，其中30. 1% ( 65 /216) 的患者同时合并不同程度的尿频、尿急、尿痛等排尿刺激症状。病史6 个月～ 20 年，入院前发生过1 次或多次尿潴留，曾留置尿管68 例，并发双肾积水52 例，合并高血压、糖尿病、脑出血后遗症、脑血栓、冠心病、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、膀胱癌、膀胱多发结石、膀胱憩室、疝、双下肢水肿、心脏瓣膜功能不全、腹主动脉瘤、房室传导阻滞安装心脏起搏器共187 例。以上患者均在完善术前准备后行SPP。根据诊治时间分为前10 年组( 1992 年1 月—2001 年12月，n = 100) 和后10 年组( 2002 年1 月—2012 年1 月，n= 116) ，两组患者一般
1. 2 SPP 手术方法患者取卧位，臀部垫高约10 cm，脐下腹正中纵形切口，通常为6 ～ 12 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌腱膜，钝性分离腹直肌，暴露膀胱前壁，用2 把Allis钳交替钳夹膀胱，用止血钳戳开膀胱，使用剪刀或电刀锐性扩大创口，创面严密止血。3 把深拉钩牵开膀胱后，探查膀胱内结构，单纯切除前列腺和/或行膀胱部分切除术、憩室切除或取石术等。前列腺剜除后，立即用热盐水纱布填塞压迫前列腺窝3 ～ 5 min，用Allis 钳钳夹颈口，5 点、7 点处夹住颈口创缘，充分暴露前列腺窝，用电刀电凝较明显的活动性出血点。根据情况在5 点、7 点处用1 - 0 号肠线或可吸收缝线缝合，若创面出血不多，可直接荷包缝合缩窄颈口，留置三腔气囊导尿管。在确认无明显出血、渗血后缝合切口各层。术后持续膀胱冲洗至色较淡，术后6 ～ 12 h 放松尿道外口牵拉的纱布，6～ 9 d 拔尿管或造瘘管( 详细手术方法见文后本文链接) 。
1. 3 观察指标对比分析两组平均住院时间、住院费用、手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、冲洗液转清时间、冲洗液用量的差异。术中及术后并发症包括尿失禁、附睾炎、拔管后排尿困难、尿道狭窄、脑梗死、低血糖昏迷、术后气管切开、导尿管气囊破裂、导尿管自行脱出、切口感染、输尿管损伤、心功能不全等。
1. 4 统计学方法采用SPSS 16. 0 统计学软件进行数据分析，计数资料的分析采用χ2 检验; 计量资料以( x ± s) 表示，两组间比较采用t 检验。以P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
216 例患者手术时间30 ～ 250 min， 术中出血量50～ 560 ml。易出血患者包括:
( 1) 早期手术者( 特别是前10年手术患者) ;
( 2) 同时行取石、憩室切除、膀胱部分切除术或同时切除膀胱肿瘤者;
( 3) 长期服用心血管药物及抗凝药物者;
( 4) 合并高血压、糖尿病患者特别是血压或血糖控制不理想者;
( 5) 长期带尿管，合并感染或曾经进行过手术治疗者。术后冲洗液转清时间6 h ～ 10 d。冲洗液用量100 000～ 20 000 ml。共9 例术后发生血块堵管，2 例行二次开放手术止血，2 例行膀胱镜下电凝止血，余5 例持续冲洗后好转。2例患者死亡，其中1 例术后大出血诱发室性心动过速死亡，1例可能死于肺栓塞。前10 年组住院时间、住院费用、手术时间、术中出血量、术中及术后发生并发症发生率与后10 年组比较，差异均有统计学意义( P < 0. 05) ; 前10 年组和后10 年组冲洗液转清时间、冲洗液用量比较，差异无统计学意义。
3 讨论
BPH 是老年男性常见病、多发病，随着我国生活水平不断提高与改善，人口老龄化将日趋严重。治疗BPH 的新方法不断涌现，以适应不同患病人群的需要[2 - 3]。随着微创技术在泌尿外科的发展，TURP 因具有创伤小、恢复快、并发症少等优点已逐渐成为治疗BPH 的金标准，特别是对于前列腺体积小于80 ml 的患者[4]。但对于前列腺体积大于80 ml 的BPH患者，术中解剖位置相对不清晰，常难以彻底切除增生的腺体，残留腺体容易引起术后再次出血，远期会导致复发。如果完全切除增生的腺体，手术时间过长会引起一系列并发症如前列腺电切综合征等，增加了手术风险，这不仅要求术者具备熟练的镜下操作经验，而且要有完善的急救配套措施，在相当一部分医院，尤其是基层医院，开展腔内手术治疗大体积BPH的条件依然不够成熟[5]。不可否认的是，SPP 传统术式仍是治疗重度前列腺增生的较好方法之一，经得起时间检验。其优点如下:
( 1) 手术方式相对简单，不需要特殊器材与设备。在我国各级医院特别是广大基层医院也能开展，适用范围广;
( 2) 疗效确切，从治疗的彻底性来说更是如此。本组患者术后长期随访，罕有因前列腺增生复发再发梗阻的情况，即使经过10 年或更长时间，大多数患者也不再使用药物治疗前列腺复发;
( 3) 可同时处理合并疾病如膀胱肿瘤、多发结石、憩室、疝、脐尿管疾病等，本组患者即合并多种并发疾病;
( 4) 可作为BPH 其他微创治疗的补救方法;
( 5) 特别适合前列腺体积较大者( 如Ⅳ度增生，中叶增生明显，凸入膀胱)或梗阻症状重者疗效更佳;
( 6) SPP 是一种好的手术技术储备，几乎适用于各种情况的良性前列腺增生。本文通过分析近20 年BPH 患者的临床资料，将后10 年组与前10 年组相比发现，随着医疗水平的不断提高，SPP 也呈现出新的变化与发展，具有以下特点:
( 1) 耗材质量更加可靠，如缝合线、导尿管的气囊质量、止血材料等均有改进;
( 2) 手术操作技术更加熟练，手术时间及住院时间明显减少;
( 3) 术中出血量，术中及术后并发症发生率减少。这与手术适应证筛查控制更加严格，术前各项检查日趋完善( 术前心、脑、肺、肾功能评估) ，以及术者技术不断完善熟练有关。总之，虽然目前手术不断完善，但SPP 开放手术由于技术难度不大，无需特殊手术器械，根治率高，复发率低，目前仍是基层医院广泛采用的术式，尤其对于合并膀胱憩室、膀胱结石、大体积前列腺以及髋关节强直而无法取截石位的患者，该术式仍有临床应用价值。作者贡献: 侯铸进行试验设计与实施、资料收集与整理、撰写论文、成文并对文章负责; 赵佳晖、罗勇进行试验实施、评估、资料收集; 姜永光进行质量控制及审校。本文无利益冲突。
发症，其不仅会导致患者心脏血流动力学发生改变，也会增加缺血性脑卒中和室性心动过速等并发症发生率，进而增加患者医疗费用并延长住院治疗时间，因此心血管外科术后加强对阵发性心房纤颤的观察与治疗必不可少[1]。及时有效的治疗措施对降低血栓发生率、改善患者预后具有不可替代的重要意义。尽管临床已出现了心血管术后心房纤颤预防性抗心律失常治疗的报道，但术后药物选择的相关研究并不多。相关实践发现，部分阵发性心房纤颤患者即使恢复了正常的心脏电复窦性心律，也会有25% 左右的患者在短时间内再次发生心房纤颤。单一的心脏电复治疗对维持心脏窦性节律能力有限，临床通常会在完成这种治疗方案后放置心脏起搏器或予以抗心律失常的药物，以达到预期的治疗效果，进一步改善患者生存质量[2]。本研究旨在比较苯唑啉与丙吡胺治疗心血管术后阵发性心房纤颤的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料选取2014 年10 月—2016 年3 月乐亭县妇幼保健院收治的心血管术后阵发性心房纤颤患者96 例。纳入标准: 心房纤颤持续时间< 7d，呈现自限性，可自行恢复正常;持续性窦性心律，经12 导联心电图( ECG) 、肺功能、超声心动图及胸部X 线检查确诊; 患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准: 妊娠、哺乳期女性; 药物过敏史患者;肝肾功能障碍、青光眼、尿潴留患者; 超声心动图检查射血分数在50%以下者，患有房室传导阻滞、病态窦房结综合征等严重缓慢型心律失常患者。按照入院时间不同分为参照组和研究组，各48 例。参照组中男28 例，女20 例; 年龄45 ～72 岁，平均年龄( 68. 5 ± 6. 2) 岁; 合并糖尿病14 例，高血压17 例，血脂异常26 例; 房、室间隔缺损封堵20 例，瓣膜修复与换瓣15 例，先天血管发育异常矫正10 例，支架与旁路移植术3 例。研究组中男27 例，女21 例; 年龄43 ～ 74 岁，平均年龄( 69. 8 ± 6. 1) 岁; 合并糖尿病16 例，高血压14例，血脂异常24 例; 房、室间隔缺损封堵18 例，瓣膜修复与换瓣12 例，先天血管发育异常矫正8 例，支架与旁路移植术10 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义( P >0. 05) ，具有可比性。
1. 2 方法参照组患者给予丙吡胺治疗，即丙吡胺50mg +0. 9%氯化钠溶液50 ～ 100ml 静脉滴注，滴注时间控制在5 ～10min 以上。研究组患者给予苯唑啉治疗，即苯唑啉70mg +0. 9%氯化钠溶液50 ～ 100ml 静脉滴注，滴注时间控制在5 ～10min 以上。若用药1h 后患者窦性心律恢复，则表示治疗有效。若1h 后心房纤颤未得到有效改善，则予以心脏电复律治疗。治疗期间，密切观察患者是否再次出现心房纤颤的情况。
1. 3 观察指标采用彩色多普勒超声对两组患者术前、术后E 峰/A 峰( E/A) 、左室后壁厚度( LVPW) 、室间隔厚度( IVS) 、左室射血分数( LVEF) 、左房直径( LAD) 、左室舒张末期直径( LVDd) 等相关指标进行测定和统计比较; 比较两组患者临床疗效，观察两组患者不良反应发生情况。心房纤颤恢复正常的诊断标准: 心电图恢复正常，心房纤颤未再次出现。
1. 4 统计学方法采用SPSS 21. 0 统计软件进行数据处理，计量资料以x ± s 表示，采用t 检验; 计数资料采用χ2 检验。以P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者术前、术后彩色多普勒超声检查结果比较两组患者术前、术后E/A、LVPW、IVS、LVEF、LAD、LVDd比较，差异无统计学意义
2. 2 两组患者临床疗效比较研究组患者治疗后终止心房纤颤18 例，心脏复律成功率为37. 5%; 参照组患者治疗后终止心房纤颤10 例，心脏复律成功率为20. 8%。研究组患者心脏复律成功率高于参照组，差异有统计学意义( P < 0. 05) 。研究组中行冠状动脉旁路移植术患者16 例， 其中10 例( 62. 5%) 终止心房纤颤; 参照组中行冠状动脉旁路移植术患者11 例，其中5 例( 45. 5%) 终止心房纤颤。研究组行冠状动脉旁路移植术患者中终止心房纤颤发生率高于参照组，差异有统计学意义( P < 0. 05) 。研究组接受其他心脏手术的35例患者中终止心房纤颤15 例( 42. 9%) ; 参照组接受其他心脏手术的34 例患者中终止心房纤颤的6 例( 17. 6%) 。研究组患者接受其他心脏手术的患者中终止心房纤颤发生率高于参照组，差异有统计学意义( P < 0. 05) 。
2. 3 两组患者不良反应情况比较治疗期间仅参照组出现不良反应2 例，患者接受抗心律失常药物治疗期间，针对依然存在心房纤颤的患者进行心脏电复律治疗后心房纤颤终止，无一例发生抗心律失常药物不良反应情况。
3 讨论
心房纤颤在临床中也被称之为房颤，是较常见的一种心律失常，主要是因心房主导折返环的影响，造成很多小折返环发生房律紊乱。心房纤颤在器质性心脏病和非器质性心脏病中都有发生，其亦是导致动脉栓塞、心力衰竭等严重并发症的主要原因之一。阵发性心房纤颤常见于心血管术后，是指术后进行心电图监测，心房纤颤持续时间在5min 以上。按照不同的心悸时间将阵发性心房纤颤分为日间型、夜间型和混合型3 种。无论是哪一种类型的阵发性心房纤颤，都严重威胁患者生命安全。相关研究发现，进行心血管术前，给予患者口服β 受体阻断剂可控制围术期心血管不良事件发生率，并能显著提高中、重度心血管疾病患者的治疗效果和预后，同时可有效预防阵发性心房纤颤[4]。基于以上优势，临床将β 受体阻断剂归纳为类抗心律失常药物类型。另有相关学者证实，心血管术前给予患者β 受体阻断剂可降低术后阵发性心房纤颤的发生率。目前临床实践认为，术后心房纤颤发生的主要原因在于内源性与外源性儿茶酚胺水平升高，而这也是临床预防心房纤颤首选β 受体阻断剂的原因所在。
依据24h 动态心电图监测结果可知，阵发性心房纤颤具有一定的时间规律性，每日3: 00 ～ 15: 00 是术后阵发性纤颤的高发时间段，且这一时间内交感神经系统易处于兴奋状态，由此可知，阵发性心房纤颤的发生、发展与交感神经活动相关。曾有研究学者也在实践中证实了二者之间的明确关系，同时发现术后阵发性心房纤颤的预防药物中β 受体阻断剂安全性和有效性都较高。
一般情况下，临床会选择索他洛尔和胺碘酮对心血管术后阵发性心房纤颤进行预防，但由于大多数进行心血管手术的患者都存在严重的心功能不全的临床表现，类抗心律失常的药物又会不断加重心功能损伤情况，同时潜在诱发心律不齐的危险性。从安全性角度考虑，本研究纳入的病例需符合LVEF 在50%以上，常规剂量静脉滴注苯唑啉和丙吡胺均不会出现明显药物不良反应等条件。本研究结果显示，研究组术后阵发性心房纤颤应用苯唑啉的效果优于参照组应用丙吡胺的效果。对其原因进行分析，可能与两种药物对阻断细胞膜通道存在的差异相关[7]。苯唑啉主要对超快速延迟钾( IKur) 通道特异分布进行阻断，心房肌细胞是这种通道的主要分布区域，属于心房肌细胞动作电位复极必不可少的外向离子流。除此之外，苯唑啉对慢性钾离子电流钾( IKs) 通道及钙、钠离子通道均具有较强的阻断功效，但是丙吡胺对上述通道不具备阻断作用。
综上所述，苯唑啉治疗心血管术后阵发性心房纤颤的效果优于丙吡胺，适用于左心房较小和术前口服β 受体阻滞剂的患者，值得临床优先选择和积极推广。鉴于本研究纳入病例样本偏少，仅以此试验结果定论苯唑啉对心房纤颤终止的治疗机制为时尚早，临床需加大研究力度，通过更多的研究结果进行证实。