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全子宫切除手术对盆底功能的影响及盆底康复治疗情况

  女性盆底功能障碍( FPFD) 又称盆底缺陷或盆底支持松弛,是由盆底组织松弛、损伤等原因及功能障碍造成的中老年女性常见慢性病,表现为压力性尿失禁( SUI) 、大便失禁( FI) 、盆腔脏器脱垂( POP) 、性功能障碍等,其中POP 及SUI 为主要表现。FPFD 发病率高,已成为全球范围内的社会卫生问题。调查显示,发展中国家女性FPFD 平均发病率为19. 7%,受SUI 困扰的女性比例为10% ~ 56%; 发达国家成年女性FPFD 的发病率为20% ~ 40%,65 岁以上女性中发病率可达50%; 我国FPFD 的发病率为10% ~ 15%,且这一比例正随着人口老龄化的加速而逐年提高,预测30 年后发病率将增加1 倍。随着年龄的增长,身体功能的下降,该病相关的症状越来越严重,严重影响患者的工作、社会活动及生活质量,尤其是对患者心理影响最为突出,表现出消冗压抑,丧失自信,放弃社交而孤僻。PFD 是由多种因素造成的,通常认为与妊娠、阴道分娩、绝经、营养不良有关。Gyhagen 等认为,全子宫切除术也是FPFD 的确定性因素之一。全子宫切除术是妇科手术中最常见的术式之一,临床应用广泛,对子宫肿瘤及某些子宫出血、附件病变治疗较为彻底。据统计我国有15% ~ 20% 女性因各种疾病切除子宫。但该手术破坏了盆底的整体结构及神经,影响盆底其他器官功能,最常见的远期并发症就是盆底功能障碍,最主要的影响体现在膀胱,结、直肠功能及性功能障碍中,如阴道顶端脱垂、排便功能紊乱、尿失禁、阴道松弛等,影响患者术后恢复。但此过程的出现缓慢,呈渐进性症状不明显,如不及时进行干预治疗,症状可能会逐渐加重。本文将全子宫切除术对女性盆底功能的影响及治疗进展综述如下。
1 全子宫切除术与PFD女性盆底是一个由骨骼、结缔组织、器官相互关联的完美整体,主要器官有尿道、膀胱、子宫、阴道和直肠,这些器官均由盆底韧带、肌肉和筋膜相互协调、支撑为一体。全子宫切除术切断了子宫主韧带、骶韧带、圆韧带、阔韧带及子宫血管,而且还下推了膀胱和直肠,直接改变了盆底的解剖结构和神经分布,同时也损伤了盆底神经组织,阻碍了血管营养等,从而造成盆底功能障碍。李环等对研究显示,134 例行全子宫切除术后6 ~ 7 年患者SUI、尿频、尿急、便秘、盆腔器官脱垂发生率分别为66. 4%、24. 6%、20. 9%、21. 6%、8. 2%,盆底肌肉肌力( PFMS) 测试Ⅰ ~ Ⅱ级肌力患者占37. 3%,说明全子宫切除术对盆底功能存在远期影响,且随着时间的延长,盆底功能障碍发生率越高。
1. 1 术式选择与PFD 目前临床常用的全子宫切除术方法有经腹、经阴道、腹腔镜经腹和经阴道。无论何种术式,都会损伤盆底结构及功能,造成盆底功能障碍。姜兴丽研究显示,经腹部全子宫术对女性盆膈功能的近期影响有尿失禁、盆膈肌力降低及阴道松弛等。任丽芳[12]对经阴道子宫切除术和经腹全子宫切除术术后近、远期进行了对比研究,结果显示术后6 个月2 种术式患者发生压力性尿失禁的比例差异具有显著性( P < 0. 05) ,但术后12 个月无统计学意义( P >0. 05) ; 2 组术后12 个月阴道前后壁膨出比较差异有统计学意义( P < 0. 05) ,其他无统计学意义( P >0. 05) 。两种途径的手术对盆底功能均有一定影响,但经阴道手术近期影响小,远期影响尚不确定,有待进一步研究。刘勋姣通过对比研究发现,腹腔镜全子宫切除术和腹式全子宫切除术均可引起盆底功能障碍,但经腹腔镜手术对盆底功能的影响更小。腹腔镜全子宫切除术、腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的对比研究显示,后者对术中出血量较前者少,术后对患者盆底功能影响较小,能够减少术后阴道顶端脱垂、直肠或膀胱膨出及尿失禁的发生率和严重程度。毛艳丽等采用问卷调查的方式对非脱垂子宫经阴道子宫全切除术( TVH) 、腹腔镜子宫全切除术[( LTH) ,包括腹腔镜辅助下经阴道子宫全切除术( LAVH) ]及经腹子宫全切除术( TAH) 术后对盆底及性功能的远期影响进行研究,从阴道顶端脱垂、性生活质量、更年期综合征( 主要是血管舒缩症状) 、压力性尿失禁4 个方面比较。结果显示,三种术式术后阴道顶端脱垂及阴道前后壁膨出、SUI 的总体比例差异无显著性,提示三种手术对盆底功能的影响无区别; 从年龄段人群分析,在56 岁以上年龄区间,各项指标差别无显著性意义,而从综合角度考虑,经阴道子宫全切除术对于多数人群来说还是具有一定的远期优势,是一种较理想的术式。子宫切除途经的选择,应根据术者的经验、患者的意愿及身体情况、医院的设备等综合考虑,制订个体化的手术方案,不必强求一致。原则是在有条件的情况下,首选经阴道子宫全切除术,腹腔镜辅助下经阴道子宫全切除术或腹腔镜子宫全切除术次之,经腹子宫全切除术最后。
1. 2 对盆底功能的影响
1. 2. 1 对膀胱功能的影响: 这是全子宫切除术对盆底功能近期、常见的影响。Altman 等报道发现无论经阴道还是经腹全子宫切除术,术后第1 年都会新出现或加重尿失禁的发生,证实全子宫切除术后近期对排尿功能有影响,且在全子宫切除术后10 年内患者尿失禁的发生与其年龄呈显著正相关。Brown 等研究表明,经腹全子宫切除术女性有40% 出现进行性尿失禁症状,60 岁以上的女性发生比率可增高至60%。分析其原因:
①从神经支配角度分析,全子宫切除术损伤了盆底神经丛,支配膀胱的盆底神经受损,影响神经传导,造成神经性膀胱麻痹,从而引起膀胱麻痹尿潴留,以致不能排尿。
②从解剖结构分析,大范围地切除子宫、阴道和宫旁组织,使膀胱失去支撑而后屈向骶骨窝过度伸张,膀胱底部与尿道后段形成锐角,尿液积聚于膀胱不易排出。此外,子宫切除后膀胱会失去依托,盆腔空间增大,膀胱活动度增大,引起腹压升高时压力不能均等传导,是术后尿失禁的原因之一,导致SUI。
③从手术操作分析,子宫切除术时需剪开膀胱反折腹膜,并下推膀胱,以免损伤膀胱,会致膀胱下移,导致排尿不畅。
1. 2. 2 对直肠功能的影响: Schreuder 等[20]对40 例全子宫切除术后患者的便秘发生情况进行统计,发现便秘者比例为18%,术后排便时间延长比例为33%。左半结肠和直肠由盆神经丛所支配,具有调膀胱和肠管肌肉的收缩和舒张的作用。在全子宫切除术离断主韧带、钝性分离膀胱和子宫、宫颈,切开阴道旁组织、切除宫颈的过程中都极易损伤这一神经丛,从而导致左半结肠及直肠功能紊乱,引起便秘。Karasick 等认为,子宫切除后力排时直肠前突加深、肛管位置下移、骶前间隙增宽是引起排便障碍的主要原因。
①直肠前突加深: 子宫切除后阴道后疝( 直肠或小肠向前突入阴道) 形成,排变时直肠内压不直接传导至肛门而转向阴道而,粪便滞留在前突囊腔内,从而产生排便困难。
②肛管位置下移: 正常情况下直肠收缩给粪便以向下的推动力,同时肛管的反作用力有助于粪便地进入肛管,排出体外。而子宫切除后患者由于肛管移位,肛管上下活动度增加,降低了导致肛管对粪便反作用力,从而出现排便困难。
③骶前间隙增宽: 子宫切除后,小肠及乙状结肠了原有的空间,用力排便时小肠及乙状结肠会下垂至耻尾线以下,压迫直肠远端,影响粪便排出。小肠及乙状结肠也可疝入道格拉斯窝及骶直间隙,从而使骶直距增大,压迫直肠致排便困难。
1. 2. 3 对阴道顶端脱垂的影响: 阴道顶端脱垂是全子宫切除术后的远期并发症。国外统计,全子宫切除术后的女性发生阴道顶端脱垂的时间平均在10 年以上,发生率为0. 2% ~ 43%。Auwad 等报道,有子宫切除术史的女性再发POP 的平均时间为术后19. 3年。国内研究显示,阴道顶端脱垂多发生在全子宫切除术后的2 ~ 13 年。其病因,目前较为广泛接受的理论是20 世纪90 年代提出的“吊床假说”及“3 个水平”( 即3 个层面) 的支持结构理论。该理论认为,在盆底组织中,宫骶韧带、主韧带和肛提肌对阴道及子宫解剖位置起主要支持作用。经腹或经阴道全子宫切除术时,切断了子宫主、骶韧带,损伤盆底第2 水平( 直肠阴道筋膜、耻骨宫颈筋膜向两侧与( 侧方水平支持)盆筋膜腱弓相连,合并肛提肌水平支持膀胱、阴道上2 /3 和直肠) 对膀胱、阴道上2 /3 和直肠的牵拉与固定,易引起阴道顶端脱垂。另外,全子宫切除术后盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力下降,在长期站立、负重、便秘、慢性咳嗽等增加腹压的诱因存在时,则有可能能出现阴道顶端脱垂。阴道顶端脱垂的另一常见原因是术后过早用力活动而未得到较好的休息。绝经后雌激素水平降低也是引起POP 的常见原因。子宫上分布着大量雌孕激素受体,而全子宫切除术后子宫内激素受体丧失,导致内分泌紊乱,加之随着患者年龄的增长体内雌激素水平进一步减低,盆底组织萎缩,盆底组织支持力下降加剧,从而引起阴道顶端脱垂。
1. 2. 4 对盆底肌力的影响: 研究显示,全子宫切除术后,患者盆底肌力呈下降趋势,术后6 ~ 12 个月较术前差异明显。陆兰英等报道全子宫切除术后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力下降发生率分别为29. 1%、36. 4%。王海清等[31]研究发现,全子宫切除引起的重度盆底肌力下降发生率达77%,术后随访3 个月也都有发现腹腔镜组和腹式子宫切除组重度盆底肌力减退者。提示何种术式切除子宫,均可损伤盆底肌力,甚至发生重度肌力减退。因此,不论何种手术方式,都应及时对患者进行盆底肌力测定,早期发现盆底肌力下降,并早期高于治疗。通常情况下,主韧带和骶韧带共同维持子宫正常位置,圆韧带使子宫保持前倾位置。全子宫切除后,无论是经腹、阴式还是腹腔镜,都改变了盆底的解剖结构,使阴道顶端失去骶、主韧带和圆韧带的牵拉作用,在一定程度上削弱了盆底被动支持组织,从而不可避免的改变了腹腔压力的分布,造成盆腹腔综合压力方向发生改变,长期施加于盆底肌肉等支持结构,导致盆底肌肉超负荷而损伤,盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力下降。盆腔血管营养障碍等损伤也是造成肌肉力量下降的因素。
1. 2. 5 对性生活质量的影响: 全子宫切除术后患者性功能障碍主要表现为性欲下降或丧失、阴道干燥、性交痛和性高潮缺失。研究表明,90% 的全子宫切除术后患者存在不同程度性功能障碍。王凌云等对168 例全子宫切除患者性生活质量进行调查研究,结果表明术后67. 9%的患者性欲下降,52. 4% 的患者有性交痛,45. 2% 的患者性交频率下降。全子宫切除虽然保留了卵巢,但该人群比普通人群更易出现性功能障碍。这是由生理、心理及配偶的情绪等多方面综合作用的结果,且心理因素不容忽视。心理学研究显示,术后性生活质量很大程度上受患者心理因素的影响。患者认为子宫是保持女性体征的重要器官,切除后会改变女性形象,降低女性魅力,加之术后身体不适等使患者心理产生顾虑,性欲减弱或丧失,影响夫妻关系。李菊芳等对199 例全子宫切除术后患者进行问卷调查,研究发现61. 7%患者对性生活有明显的焦虑及抑郁心理,其中青年患者性心理异常发生率较高,年龄在41 ~ 60 岁的患者性生活质量的满意度高于年龄≤40 岁的患者。亦有的研究显示,子宫切除术使患者性生活质量提高。这可能与疾病的解除、术后不再担心意外受孕中解放出来、心理负担减轻及医生的心理干预有关。从生理角度分析,全子宫切除术不仅切除宫颈,还切除了部分阴道,阴道缩短,分泌物减少,阴道干燥,从而出现性交痛、性高潮减少; 全子宫切除术还破坏了盆腔的血管神经丛供给,特别是营养卵巢的子宫动静脉卵巢支,造成卵巢功能减退,雌激素和孕酮的水平下降,引起术后性功能质量; 此外,宫颈切除后部分神经末梢缺少子宫阴道神经丛的刺激,从而使性欲收到阻碍,导致患者术后性交困难。
2 康复治疗
全子宫切除后PFD 的治疗包括手术和非手术治疗,非手术治疗适用于对轻、中度PFD 患者,手术治疗适用于重度、保守治疗无效的患者。目前临床以非手术治疗为主,即盆底康复治疗。盆底康复治疗是指在整体理论的指导下,加强对PFD 患者盆底支持结构的锻炼,促进功能恢复,主要有盆底肌训练、仿生物理治疗( 盆底肌电刺激、生物反馈) 。盆底康复治疗可操作性强、安全性高、治疗费用低,并发症少,患者易于接受。
2. 1 盆底肌训练又称Kegel 运动、骨盆锻炼,是20世纪70 年代由美国医师Arnol Kegel 提出的运动疗法,该疗法指导患者通过训练加强耻尾肌的支撑和括约肌功能,正确收缩耻骨—尾骨肌群锻炼,以提升盆底肌力,增加尿道及肛门阻力。目前,盆底肌训练已成为PFD 非手术治疗的首选方法,电刺激、生物反馈等治疗技术也是由此衍生而来。在我国目前的研究报道中,此方法多应用于产后盆底肌力康复的治疗,对提高盆底肌力、改善尿失禁及盆腔脏器脱垂有较好的疗效。谭鹰[38]报道了盆底肌训练对子宫切除术后盆底功能障碍症状的治疗效果,显示经盆底肌训炼后,盆底肌肉的收缩力量和张力明显加强,盆底神经活动兴奋性升高,尿失禁频率降低,手术造成的盆底功能障碍症状减轻。孙万卉等研究显示,盆底肌锻炼能够有效减少子宫切除术后SUI 等盆底障碍性疾病的发生,减轻手术给患者身心造成的影响。此外,盆底肌训练可促进盆底血液循环,同时唤醒盆底的神经及肌肉,有利于受损肌肉、神经功能的恢复,使肌肉健壮富于弹性,从而使阴道恢复到紧缩状态,有利于提高患者性生活的质量。但临床上该方法收效甚微,主要原因是收缩方法不正确未达到标准,造成事倍功半的效果; 患者不能长期坚持锻炼。此外盆底肌训练的成效与患者术后组织愈合柔软程度有关,如果术后时间,手术部位出现组织机化时才开始锻炼,则不够理想,因此术后锻炼的最好时机应为手术残端愈合良好、但尚未形成坚硬瘢痕时。
2. 2 生物反馈治疗生物反馈技术是一种行为训练技术,是指通过仪器准确测定神经-肌肉和自主神经系统的正常和异常活动状况,并将这些信息通过肌电图、压力曲线等将刺激信号反馈给患者,使患者了解机体状况的变化过程,然后采用不同的生物反馈训练模块进行训练。生物反馈技术能精确客观地检测、评估盆底肌肉的肌力情况和肌纤维受损类型; 患者可以从监视器屏幕上全程观测肌肉的收缩状态,有利于准确地掌握正确收缩肌肉的技巧,从而达到准确收缩盆底肌群,增强肌肉收缩力及阴道紧缩度、加强控尿能力、提高性生活质量的目的。生物反馈治疗具有无创、无痛苦、无不良反应、无任何禁忌证,目的明确、指标精确、效果直观的特点,此外患者还可在没有生物反馈仪的情况下继续进行锻炼,不影响正常生活及工作,可作为SUI 的首选疗法。但Lorenzo 等指出,虽然生物反馈治疗SUI 有效可行,但其长期的治疗效果尚不令人满意,仍需继续寻求更加的治疗方案。储小燕等对上述结论予以支持,并指出尿道压力、体重指数、既往手术史、病情程度等均是影响生物反馈治疗的重要因素,且治疗时间长,患者接受度及依从性差也是治疗以获得理想疗效的原因。
2. 3 盆底肌电刺激疗法盆底肌电刺激疗法一种采用电流对盆底肌肉或相关神经进行刺激的物理疗法,其原理是通过放置于阴道、直肠或皮肤表面的电极给予不同强度的低频电流刺激直接刺激阴部神经、盆腔神经或神经肌肉,以重建或增强神经传导的兴奋性及盆底肌肉群的兴奋感,尤其是肛提肌及尿道周围横纹肌的作用。长时间电刺激治疗后,还可增加盆底横纹肌的收缩力,促进阴道的节律性收缩,能有效改善控尿功能和性功能。全子宫切除术后近期内大部分患者没有明显的PFD 的表现,而盆底电生理的改变是盆底组织损伤比较早的阶段,因此通过盆底电生理检测,许多患者可以在早期就进行盆底康复治疗,有效防止PFD的发生。但是盆底肌电刺激治疗存在周期较长、见效慢、有不适感等问题,同时存在明显的年龄及疾病限制。因此目前临床上多采用生物反馈联合盆底电刺激法、或联合盆底肌训练治疗全子宫切除术后PFD,临床效果肯定。
2. 4 联合治疗在国内现有文献中,盆底生物反馈、电刺激法及盆底肌训练单一疗法治疗全子宫切除术后PFD 的报道较少,大多采用联合治疗的方案。大量临床报道显示,盆底生物反馈联合电刺激法能够在一定程度上预防全子宫切术后PFD 的发生,可提高盆底肌肉收缩力,预防和控制压力性尿失禁的发生,对SUI 的治愈率可达90% 以上,但对性生活质量无明显改善。吴菲等根据全子宫切除术后3 个月患者的Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力情况制定个体化生物反馈联合电刺激法治疗,2 个疗程后SUI 治愈率达100%,Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均得到了一定程度的提高,是近期内预防及治疗全子宫切术后PFD 的安全、有效方法,同时对预防远期阴道松弛、阴道断端脱垂、排便功能障碍等有一定疗效,但长期疗效不肯定,有待进一步研究。罗萍报道显示,生物反馈、电刺激联合Kegel训练对全子宫切术后患者盆底功能康复的治疗效果优于三者单独治疗,相对于单独治疗,联合治疗的患者盆底肌力恢复更快、更强。三者联合治疗还可以促进盆底血液循环,增强盆底肌收缩力量,有利于太高患者性生活满意度,改善生活质量,而且还对子宫切除术后重度盆底肌力减退患者盆腔脏器脱垂疗效显著,有效率高( 68. 7%) ,对腹腔镜切除术后I、Ⅱ类肌力评分的改善高于腹式子宫切除,对腹式切除子宫发生重度盆底肌力减退患者需要强化疗程。随
着人口老龄化的加速、妇科手术的增多、人们健康意识及对生活质量要求水平的提高,全子宫切除术作为医源性因素导致的盆底功能障碍性疾病在临床上逐渐引起重视。无论是经腹全子宫切除还是经阴道、腹腔镜子宫切除,都会影响患者盆底功能,导致盆底功能障碍。但不同的术式对盆底功能障碍的程度有一定影响,经腹子宫切除最大,其次阴式子宫全切术、腹腔镜子宫切除术( 包括腹腔镜辅助下阴式子宫切除术) 。所以,妇科医师在手术操作时应重视盆底支持结构的维持和重建,术前进行正确术后评估,选择适宜的手术方式,最大限度减轻手术对盆底结构的损害,将术后盆底功能障碍的发生率降到最低。此外,肥胖、分娩次数亦是全子宫切除术引起盆底功能障碍的危险因素。分娩次数越多则,盆底功能障碍的发病率就越高已经得到广泛认可。而肥胖患者由于长期而持续的高腹压状态导致盆底组织损伤,盆底功能障碍的发病率高于非肥胖患者。现阶段关于全子宫切除对盆底功能影响的研究,都基于盆底解剖关系的改变,从理论上来分析,缺乏长期大样本研究的客观支持,有待进一步研究证实。
关于全子宫切除术后PFD 的治疗,目前的报道多为盆底康复训练治疗,即盆底肌训练、仿生物理治疗 ( 盆底肌电刺激、生物反馈) 联合治疗,且效果优于单独治疗。早期盆底康复治疗对盆底软组织损伤、神经损伤、促进血液循环、预防压力性尿失禁等方面效果肯定。但对于是够能够改善性生活质量,目前尚无统一定论,可能与病例选择、患者心理状态等多种因素有关; 对盆腔脱垂的治疗效果观察几乎尚未涉及,一方面可能与该病为子宫切除术后的远期并发症,临床观察时间短有关,另一方该并发症发生率较低,病例资料较少。对于PFD 的治疗,临床上有传统的阴道前后壁修补术、阴道闭合术、子宫次( 全) 切除加悬吊术和近年来国外报道的盆底重建术,以及非手术治疗的盆底康复训练、行为治疗、生活干预、药物治疗、宫旁注射硬化剂、针灸、中药汤剂、逼尿肌多点注射、干细胞注射、膀胱灌注、骶神经调经等多种治疗手段。这些治疗手段是否也能适用于子宫切除术后PFD 患者,目前相关的研究也较少见。相关报道有罗晓梅等在个体化仿生物治疗基础上联合中药补中益气丸治疗子宫压力性尿失禁,可以明显降低术后SUI 发生率,提高盆底肌肉肌力,延缓阴道顶端下移,维持阴道紧缩度,且改善盆底功能受损症状效果更持久。但研究样本量不够大,观察时间不够长,仍需今后进一步研究。
 


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