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全膝关节置换病人术后多模式镇痛临床讨论

    全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)是目前临床上治疗膝关节骨性关节病的最有效方法之一,其可以缓解膝关节的疼痛,对膝关节功能进行重建,从而提高患者的生活质量。但由于TKA术后严重的疼痛,不仅给患者带来极大的痛苦,而且还会导致消化系统、呼吸系统、内分泌系统等各个系统的功能异常,并引起各种术后的并发症发生,同时也会直接影响TKA 术后早期的功能锻炼和疗效,并导致影响患者对TKA 手术治疗的效果评价,所以有效的TKA 术后镇痛对于全膝关节置换病人的术后康复具有举足轻重的作用。本研究通过对初次行单侧TKA的患者进行多模式镇痛的临床研究,目的是为行TKA 术后的患者提供经济、有效的术后镇痛模式,并为术后患者早期功能锻炼及远期康复提供更好的临床指导。
1 资料与方法
1.1 临床资料选取2014年11月至2015年11月在青海大学附属医院关节科初次行单侧膝关节置换术的患者80例,其中男性48例,女性32例,平均年龄(64.58±12.50)岁,术前均经过检查确诊为膝骨性关节作者简介:赵希铭,主治医师,从事关节外科工作炎。随机分为2组:(1)对照组40例,其中男性25例(62.50%),女性15例(37.50%),年龄(64.37±5.85)岁;(2)试验组40例,其中男性23例,女性17例,年龄(65.49±6.78)岁。经统计学分析,两组性别、年龄分布差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法两组患者均采用连续硬膜外麻醉,试验组待假体安装完毕后行切口局部浸润镇痛(50mL生理盐水+15mL 1%罗哌卡因+1mL得宝松+0.1mg肾上腺素);对照组待假体安装完毕后行切口局部浸润镇痛(50mL生理盐水+1%罗哌卡因15mL)。术后全部使用静脉患者自控式镇痛泵。术后48h拔掉引流管。两组患者均采用相同的康复锻炼办法,术后的当天即可开始进行踝泵活动,然后开始逐渐进行股四头肌静力性收缩、直腿抬高锻炼、膝关节主动和被动的活动锻炼和下地步态训练等。
1.3 观察指标观察两组患者术后2、6、12、24、48、72h及出院时的静息与活动疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS);观察两组患者术后24、48、72h膝关节被动活动度(ROM);观察两组患者在术后48h内出现恶心、呕吐、便秘、尿潴留、皮肤瘙痒、头痛头晕、呼吸抑制、伤口并发症等不良反应的例数,计算镇痛不良反应发生率并比较。
1.4 统计学处理资料采用Epi Data 3.0软件进行录入,核对无误以后采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析。对于连续型变量,结果以均数±标准差表示;分类变量以(%)表示。重复测量计量资料比较采用重复测量资料的方差分析,组间比较采用成组设计资料t检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 术后2、6、12、24、48、72h及出院时的静息与活动VAS评分比较本研究发现试验组和对照组术后静息与活动VAS评分比较差异具有统计学意义(F分组=24.596、28.475,P<0.001),术后6、12、24、48、72h及出院时试验组VAS评分均明显低于对照组;VAS评分随着时间增加而减小(F时间=31.210、46.894,P<0.001);试验组术后VAS评分减少的幅度明显大于对照组(F交互=9.972、15.819,P<0.001)。
2.2 术后24、48、72h膝关节被动活动度(ROM)比较本研究发现试验组和对照组术后ROM 比较差异具有统计学意义(F分组=37.814,P<0.001),术后24、48、72h试验组ROM 均明显高于对照组;术后ROM 随着时间增加而增大(F时间=51.657,P<0.001);试验组术后ROM 增大的幅度明显大于对照组(F交互=19.234,P<0.001)。
2.3 镇痛不良反应发生率比较本研究发现试验组镇痛不良反应发生率为5.00%(2/40),对照组镇痛不良反应发生率为30.00%(12/40),两组间差异具有统计学意义(χ2=8.658,P=0.003)。3 讨论TKA术后疼痛是影响患者康复的重要因素,其会影响患者各个系统的功能,为了减少疼痛,患者容易让膝关节处于松弛状态,不愿做主动的屈伸动作,而且由于剧烈的疼痛,导致患者不愿意进行早期的功能锻炼[4]。VAS评分代表患者感知的疼痛程度[5],本研究发现试验组和对照组术后静息与活动VAS评分比较差异具有统计学意义(F分组=24.596、28.475,P<0.001),术后6、12、24、48、72h及出院时试验组VAS评分均明显低于对照组;VAS评分随着时间增加而减小(F时间=31.210、46.894,P<0.001);试验组术后VAS评分减少的幅度明显大于对照组(F交互=9.972、15.819,P<0.001)。提示本研究采用的多模式镇痛能够显著降低TKA患者术后静息状态和活动状态的VAS评分,即可以显著降低患者的术后疼痛。ROM 代表了患者术后功能锻炼的恢复情况,由于TKA手术的疼痛感,会严重影响患者的术后功能锻炼[6-8],本研究发现试验组和对照组术后ROM 比较差异具有统计学意义(F分组=37.814,P<0.001),术后24、48、72h试验组ROM 均明显高于对照组;术后ROM 随着时间增加而增大(F时间=51.657,P<0.001);试验组术后ROM 增大的幅度明显大于对照组(F交互=19.234,P<0.001)。所以本研究采用的多模式镇痛在患者术后的活动中优势显著,可以促进患者进行良好的功能锻炼,有利于患者尽快康复。
TKA术后的不良反应一般有恶心、呕吐、便秘等消化系统的反应,尿潴留、硬膜外的血肿、头疼、头晕、低血压、神经性损伤、呼吸抑制甚至截瘫等。本研究发现试验组镇痛不良反应的发生率为5.00%,对照组镇痛不良反应的发生率为30.00%,两组间差异具有统计学意义(χ2=8.658,P=0.003)。所以本研究采用的多模式镇痛麻醉药物之间发生协同作用,减少了不良反应的发生[9-10],所以是安全可靠的。
综上所述,采用连续硬膜外麻醉,待假体安装完毕后行切口局部浸润镇痛(50mL生理盐水+15mL1%罗哌卡因+1mL得宝松+0.1mg肾上腺素),术后使用静脉自控式镇痛泵的多模式镇痛模式,可以降低TKA患者术后疼痛,改善TKA患者术后膝关节的活动度,并降低镇痛不良反应的发生率,所以多模式镇痛利于TKA 患者术后的早期功能锻炼,并能积极促进患者的康复,值得临床推广使用。
 


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