Orem自理理论在经导管动脉化疗栓塞术后肝癌患者护理中的实践

原发性肝细胞癌(hepatocellular　carcinoma，HCC)是一种恶性程度较高、发展较快的临床常见恶性肿瘤，患者早期症状、体征均不明显，多数就诊时已为晚期，失去手术切除的机会[1]。随着现代医学的进步，肝动脉TACE已成为治疗中晚期原发性肝癌的首选方法。但化疗药物的使用可能产生一系列不良反应，如胃肠道反应、免疫力降低等躯体反应，同时也产生悲观、抑郁等心理反应。因此临床上应采用能够缓解患者躯体、心理症状，使患者了解相关知识，增强自信，提高患者自我护理能力、生存质量的护理模式[2]。Orem护理模式是由美国著名护理理论家Orem 提出的一种基于自理理论的新型护理模式。本研究采用Orem自理理论中的护理模式对患者进行护理，成功提高患者自我护理能力及生存质量，现报道如下。
1　资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年8月—2015年8月收治的、接受肝动脉TACE治疗的HCC患者共120例，随机分为两组，每组60例，其中观察组住院期间采用Orem自理理论护理模式，男34例，女26例，年龄49～76岁，平均(66.9±3.1)岁;对照组住院期间采用常规护理模式，其中男32例，女28例，年龄51～78岁，年龄(68.6±3.6)岁。两组患者性别、年龄等方面具有可比性。
1.2 仪器与方法
采用Siemnes　1250mA　DSA 机作为介入治疗引导设备，以Seldinger穿刺将导管由股动脉选择性或超选择性插入肿瘤靶动脉，注入化疗药物(阿霉素25～35mg、丝裂霉素15～20mg、顺铂60～70mg、5-氟尿嘧啶1.0～1.5g)，流率2～3ml/min，同时以碘化油栓塞肿瘤，使肝癌细胞无动脉血供应，最终坏死。
1.3 常规护理模式　患者入院后，护士热情积极进行相关准备、介绍病区环境及责任护士，按肝癌疾病常规护理，认真做好TACE术前指导、术前准备及术后对症护理及心理护理等。
1.4 自理理论护理模式
包括完全补偿系统、部分补偿系统、支持-教育系统三大护理系统。患者入院后，护士根据其身心状况及社会状态采用适当的护理系统。在这些护理系统中要求护士必须在常规护理的基础上进行有思考的护理，故要求其应该具有更高的护理素质及艺术性[5-6]。完全补偿护理系统一般的适用对象为无法自理的老年人，但因为在TACE术后患者的身心受到很大影响，自理能力下降，故也可给予此系统护理。具体护理内容[7]：
①在TACE手术后严密监测患者各项生命体征，密切观察患者病情变化及心理变化，若患者出现胃肠道等不适症状，遵医嘱给予服用强痛定70mg、地塞米松15mg、格拉司琼5mg;
②TACE手术后护士需要帮助患者变换体位如侧卧等使患者保持最舒适状态。
③TACE手术后需观察患者双下肢皮肤的颜色，穿刺部位是否有出血点、血肿，还需观察足背动脉的搏动情况等，并告知患者尽量卧床休息，避免下床活动，以免引起穿刺部位动脉损伤。部分补偿护理系统和支持-教育护理系统是在患者接受TACE治疗后24h后进行的。由于在此期间患者恢复了一部分的自理能力，但由于药物作用患者仍会出现一系列术后并发症，因此要求护士必须拥有扎实的护理专业知识及心理学相关知识，指导患者在疾病的情况下增强自我护理的能力。具体护理内容：
①经TACE治疗后可能存在对比剂体内残留并由于肿瘤细胞坏死而发生吸收热，故嘱患者多喝水降温及排泄残余对比剂;②由于患者术后可能出现疼痛并伴有悲观、抑郁等负面情绪，故要求护士必须耐心解释疼痛原因，消除其悲观、抑郁等不良心理，增强其恢复健康的自信心;
③由于TACE手术对患者胃肠道功能有着不利影响，故要求护士告知并且指导患者进行清淡流质或半流质饮食。
1.5 评价指标
采用自我护理能力实施量表(exercise　of　self-care　agency　scale，ESCA)评估2组原发性肝癌患者TACE术后的自我护理能力[9]，量表包括自我概念、健康知识水平、定期复诊、自我护理技能和自我责任感等5个维度，其中每个维度包括10个项目，每个问题分值为0～4分(0分，非常不像我;1，有一些不像我;2，没有意见;3，有一些像我;4，非常像我)，总分为200分。量表评估是由护士在患者出院时采用观察及面谈的方法进行评定。根据最终得分将患者自我护理能力分为3个等级：<80分为低等水平、80～156分为中等水平、>156分为高等水平。采用肝癌患者生命质量测定量表(quality　of　lifeinstruments　for　cancer　patients，QLICP-Ll)评估2组原发性肝癌患者TACE术后的生存质量[9]。该量表由共性模块(QLICP-GM 模块)及肝癌特异模块(SLI模块)组成。QLICP-GM 模块包括4个模块共32个条目，其中躯体功能模块(GPH 模块)共7个条目、心理功能模块(GPS模块)共12个条目、社会功能模块(GSO模块)共6个条目、共性症状及副作用模块(GSS模块)共7个条目。SLI模块包括6个条目。上述所有条目均应用五点等距评分法，即1、2、3、4、5分。且所有条目可分为正负条目，正条目最终得分即原始分，负条目最终得分为6减去原始分的数值。模块内各条目得分相加即为此模块的粗分，5个模块得分的平均值即为量表总分的粗分。为了更好地进行比较，将粗分通过极差化的方法转化为标准分，计算公式：标准分=(RS-Min)×100/R，其中RS代表粗分，Min代表该领域或总量表中得分最小值，R代表得分极差(R=Max-Min)。采用本科室自主设计的肝癌患者知识掌握情况评价量表，记录两组护理前(入院时)及护理后(出院时)对TACE及肝癌相关知识的了解情况。该表由6个部分组成，包括肝癌的定义、肝癌的临床表现、肝癌的病因及发病机理、肝癌的浸润及转移、肝癌的并发症、肝癌的治疗方法，每个部分中包括3～5个问题。对每个问题以1～5分进行评分：1分，完全不知;2分，听说过;3分，知晓;4分，熟知;5分，非常了解;问卷总分为100分。
1.6 统计学分析
采用SPSS　17.0统计分析软件。计量资料采用-x±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，两组间比较采用χ2 检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1 两组患者在TACE治疗后自我护理能力比较　观察组在TACE术后自我护理能力评分明显高于对照组(t=2.39，P=0.017)，见表1。表1　两组肝癌患者在TACE术后自我护理能力(例)组别<80分80～156分>156分观察组(n=60) 3　16　41对照组(n=60) 9　22　29
2.2 两组患者在TACE术后生存质量比较　观察组在TACE术后各项生存质量评分均明显高于对照组(P<0.05)。
2.3 两组患者护理前后对TACE及肝癌知识的掌握情况　观察组患者通过自理理论提升了对TACE及肝癌知识的掌握程度，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3　讨论
原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，已成为我国消化系统疾病中排名第3的肿瘤。目前治疗晚期原发性肝癌的方式主要是肝动脉TACE，但因其治疗方式采用化疗药物，故对患者的身体状况以及精神状态都产生诸多影响，此时患者的自我护理能力低下，生存质量堪忧。Orem 自理理论有助于解决此问题。理论中指出，当患者不能进行连续有效的自我护理时会产生诸多缺陷，此时需得到优质的护理照顾，帮助其恢复自我护理能力，提高生存质量;但自理理论对护士的各方面要求更加严格。在进行Orem护理模式前，护士必须经过严格系统的培训教育，必须进行有思考的护理，而不能像常规护理一样按部就班的进行护理操作。Orem 自理理论还指出，思考的护理模式并不是要求护士否定无私奉献及主动服务，而是强调护士要有更加严谨的态度，坚持因人而异、因材施教，逐步在护理中不断与患者进行良好沟通，建立良好信任关系，在帮助患者自理的同时，逐步引导患者自觉增强自我护理的能;在此过程中护士也应该更加积极地学习更专业、全面的知识以便能更好地护理患者。有研究认为，Orem 护理模式目前已较广泛地应用于慢性病患者且效果显著，但在癌症领域应用较少。因此本研究旨在探讨Orem护理模式对TACE术后的原发性肝癌患者提高自我护理能力及生存质量的影响。
本研究结果显示，观察组TACE术后自我护理能力评分高于对照组(P<0.05)，术后各项生存质量评分高于对照组(P<0.05);观察组通过自理理论提升了患者对TACE及肝癌知识的掌握程度，表明Orem自理理论能显著提高经TACE治疗的原发性肝癌患者的自我护理能力，增强患者对相关知识的了解度，改善患者生理、心理状态及社会状态，进一步显著提高患者的生活质量。Orem自理理论之所以可以提高患者的自理能力及生活质量，可能机制为由于肝癌患者在TACE治疗后大多存在悲观、抑郁的心理状态，并且缺乏优质的护理照顾和专业的信息指导，这些都是影响患者培养自我护理能力的关键因素[。自理理论通过专业护理给予帮助，使得患者能够正视疾病，缓解生理和心理压力，培养自理能力。在Orem 护理模式中，患者能亲自参与到从入院到出院的护理过程，使他们更加了解自己的病情、治疗方式及护理方式，进而和护士一起努力提高自我护理能力，增加恢复疾病的信心，提高手术后的生活质量。此外，本研究中还存在样本量较少的问题。今后将采取大量样本，根据疾病进展情况进行再分组，进一步研究Orem 护理模式对TACE术后不同进展期的原发性肝癌患者的自我护理模式及生存质量的影响差别，使Orem护理模式能更加具体地应用于不同的肝癌患者上，以达到最佳的效果。
关键词
关键词又称主题词，是位于摘要之后，在论文中起关键作用的、最能说明问题的、代表论文特征的名词或词组。它通常来自于题目，也可以从论文中挑选。一般每篇论文要求2～5个关键词。每个关键词都可以作为检索论文的信息，若选择不当，会影响他人的检索效果。医学上现在主要使用美国《医学索引》(Index　Medicus)的医学主题词表(Medical　Subject　Headings，MeSH)最新版作为规范，亦可参考中国医学科学院情报研究所翻译地英汉对照《医学主题词注释字顺表》。非主题词表的关键词为自由词，只有必要时，才可排列于最后。有些新词也可选用几个直接相关的主题词进行搭配。