耻骨上经膀胱前列腺切除术治疗前列腺增生症216 例临床资料讨论

1992 年1 月—2012 年1 月首都医科大学附属北京安贞医院前列腺增生症( BPH) 患者的外科治疗经历了以下方法:尿道内记忆合金支架置入术、钇铝石榴石( YAG) 激光前列腺切除术、经尿道前列腺电切术( TURP) 、耻骨上经膀胱前列腺切除术( SPP) 、选择性经尿道绿激光前列腺汽化术( PVP) 、单纯膀胱造瘘术，有时因一种治疗方法疗效不满意而同时或先后行两种手术方法。本研究选择行SPP 的BPH 患者216 例，并将前10 年与后10 年患者的临床诊治资料进行对比分析。
1 资料与方法
1. 1 临床资料与分组选取1992 年1 月—2012 年1 月首都医科大学附属北京安贞医院收治的216 例BPH 患者，年龄58 ～94 岁，平均74. 2 岁。均有典型的排尿梗阻症状，如尿线细、尿滴沥、排尿费力、残余尿量多，其中30. 1% ( 65 /216) 的患者同时合并不同程度的尿频、尿急、尿痛等排尿刺激症状。病史6 个月～ 20 年，入院前发生过1 次或多次尿潴留，曾留置尿管68 例，并发双肾积水52 例，合并高血压、糖尿病、脑出血后遗症、脑血栓、冠心病、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、膀胱癌、膀胱多发结石、膀胱憩室、疝、双下肢水肿、心脏瓣膜功能不全、腹主动脉瘤、房室传导阻滞安装心脏起搏器共187 例。以上患者均在完善术前准备后行SPP。根据诊治时间分为前10 年组( 1992 年1 月—2001 年12月，n = 100) 和后10 年组( 2002 年1 月—2012 年1 月，n= 116) ，两组患者一般。
1. 2 SPP 手术方法患者取卧位，臀部垫高约10 cm，脐下腹正中纵形切口，通常为6 ～ 12 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌腱膜，钝性分离腹直肌，暴露膀胱前壁，用2 把Allis钳交替钳夹膀胱，用止血钳戳开膀胱，使用剪刀或电刀锐性扩大创口，创面严密止血。3 把深拉钩牵开膀胱后，探查膀胱内结构，单纯切除前列腺和/或行膀胱部分切除术、憩室切除或取石术等。前列腺剜除后，立即用热盐水纱布填塞压迫前列腺窝3 ～ 5 min，用Allis 钳钳夹颈口，5 点、7 点处夹住颈口创缘，充分暴露前列腺窝，用电刀电凝较明显的活动性出血点。根据情况在5 点、7 点处用1 - 0 号肠线或可吸收缝线缝合，若创面出血不多，可直接荷包缝合缩窄颈口，留置三腔气囊导尿管。在确认无明显出血、渗血后缝合切口各层。术后持续膀胱冲洗至色较淡，术后6 ～ 12 h 放松尿道外口牵拉的纱布，6～ 9 d 拔尿管或造瘘管( 详细手术方法见文后本文链接) 。
1. 3 观察指标对比分析两组平均住院时间、住院费用、手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、冲洗液转清时间、冲洗液用量的差异。术中及术后并发症包括尿失禁、附睾炎、拔管后排尿困难、尿道狭窄、脑梗死、低血糖昏迷、术后气管切开、导尿管气囊破裂、导尿管自行脱出、切口感染、输尿管损伤、心功能不全等。
1. 4 统计学方法采用SPSS 16. 0 统计学软件进行数据分析，计数资料的分析采用χ2 检验; 计量资料以( x ± s) 表示，两组间比较采用t 检验。以P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
216 例患者手术时间30 ～ 250 min， 术中出血量50～ 560 ml。易出血患者包括:
( 1) 早期手术者( 特别是前10年手术患者) ;
( 2) 同时行取石、憩室切除、膀胱部分切除术或同时切除膀胱肿瘤者;
( 3) 长期服用心血管药物及抗凝药物者;
( 4) 合并高血压、糖尿病患者特别是血压或血糖控制不理想者;
( 5) 长期带尿管，合并感染或曾经进行过手术治疗者。术后冲洗液转清时间6 h ～ 10 d。冲洗液用量100 000～ 20 000 ml。共9 例术后发生血块堵管，2 例行二次开放手术止血，2 例行膀胱镜下电凝止血，余5 例持续冲洗后好转。2例患者死亡，其中1 例术后大出血诱发室性心动过速死亡，1例可能死于肺栓塞。前10 年组住院时间、住院费用、手术时间、术中出血量、术中及术后发生并发症发生率与后10 年组比较，差异均有统计学意义( P < 0. 05) ; 前10 年组和后10 年组冲洗液转清时间、冲洗液用量比较，差异无统计学意义。
3 讨论
BPH 是老年男性常见病、多发病，随着我国生活水平不断提高与改善，人口老龄化将日趋严重。治疗BPH 的新方法不断涌现，以适应不同患病人群的需要。随着微创技术在泌尿外科的发展，TURP 因具有创伤小、恢复快、并发症少等优点已逐渐成为治疗BPH 的金标准，特别是对于前列腺体积小于80 ml 的患者。但对于前列腺体积大于80 ml 的BPH患者，术中解剖位置相对不清晰，常难以彻底切除增生的腺体，残留腺体容易引起术后再次出血，远期会导致复发。如果完全切除增生的腺体，手术时间过长会引起一系列并发症如前列腺电切综合征等，增加了手术风险，这不仅要求术者具备熟练的镜下操作经验，而且要有完善的急救配套措施，在相当一部分医院，尤其是基层医院，开展腔内手术治疗大体积BPH的条件依然不够成熟。不可否认的是，SPP 传统术式仍是治疗重度前列腺增生的较好方法之一，经得起时间检验。其优点如下:
( 1) 手术方式相对简单，不需要特殊器材与设备。在我国各级医院特别是广大基层医院也能开展，适用范围广;
( 2) 疗效确切，从治疗的彻底性来说更是如此。本组患者术后长期随访，罕有因前列腺增生复发再发梗阻的情况，即使经过10 年或更长时间，大多数患者也不再使用药物治疗前列腺复发;
( 3) 可同时处理合并疾病如膀胱肿瘤、多发结石、憩室、疝、脐尿管疾病等，本组患者即合并多种并发疾病;
( 4) 可作为BPH 其他微创治疗的补救方法;
( 5) 特别适合前列腺体积较大者( 如Ⅳ度增生，中叶增生明显，凸入膀胱)或梗阻症状重者疗效更佳;
( 6) SPP 是一种好的手术技术储备，几乎适用于各种情况的良性前列腺增生。
本文通过分析近20 年BPH 患者的临床资料，将后10 年组与前10 年组相比发现，随着医疗水平的不断提高，SPP 也呈现出新的变化与发展，具有以下特点:
( 1) 耗材质量更加可靠，如缝合线、导尿管的气囊质量、止血材料等均有改进;
( 2) 手术操作技术更加熟练，手术时间及住院时间明显减少;
( 3) 术中出血量，术中及术后并发症发生率减少。这与手术适应证筛查控制更加严格，术前各项检查日趋完善( 术前心、脑、肺、肾功能评估) ，以及术者技术不断完善熟练有关。总之，虽然目前手术不断完善，但SPP 开放手术由于技术难度不大，无需特殊手术器械，根治率高，复发率低，目前仍是基层医院广泛采用的术式，尤其对于合并膀胱憩室、膀胱结石、大体积前列腺以及髋关节强直而无法取截石位的患者，该术式仍有临床应用价值。