腹腔镜直肠癌根治术中保留Denonvilliers 筋膜对男性排尿及性功能的变化

　　直肠癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，病死率高，且易复发，居我国恶性消化道肿瘤的第2 位，并有逐年上升的趋势。针对该病，临床上多以手术治疗为主，其中腹腔镜下直肠癌根治术具有操作时间短、创口小、出血量少等优点，目前广泛用于该病的治疗。但如何在术中保肛、保留盆腔自主神经、改善患者的预后及生活质量成为研究的热点。笔者回顾性分析了2010 年3 月—2015 年12 月在本院接受腹腔镜下直肠癌根治术的132 例男性患者的手术及预后情况，旨在探讨腹腔镜下保留Denonvilliers 筋膜手术的根治性和对患者术后排尿功能和性功能的影响，现报道如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料本研究132 例患者均经活检后确定原发病灶为直肠癌，且无转移。患者身体基础较好，可以耐受正常的手术治疗。术前患者的勃起和射精功能正常，膀胱括约肌收缩无障碍。排除肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔或出血等症状者，肿瘤侵犯周围组织或已经出现了转移症状者，已手术治疗意义不大者，有其他严重合并症不适宜进行手术者，有严重的精神类疾病、无法有效理解及表达自身情况者。根据患者手术情况分为2 组: 在接受腹腔镜下直肠癌根治术的同时保留Denonvilliers 筋膜67 例为实验组，行腹腔镜下直肠癌根治术未保留Denonvilliers 筋膜65 例为对照组，2 组年龄、Ducks 分期、肿瘤直径和肿瘤距肛缘距离比较差异均无统计学意义( P均> 0. 05) ，
1. 2 手术方法
2 组患者均采取硬膜外麻醉或全身麻醉，取半卧膀胱截石位，骶尾部靠近床下端边缘并予沙袋适量垫高。常规打五孔法，人工气腹压力维持在13 ～ 15 mmHg，行全直肠系膜切除术。术中以超声刀由乙状结肠右侧腹膜切入，显露出右输尿管; 沿髂血管内侧，切开右侧腹膜至直肠前的腹膜返折处，接着切开乙状结肠系膜; 于左右髂血管分叉处分离出肠系膜下动脉及静脉，一并切除该部分的淋巴结缔组织; 沿腹主动脉及左侧髂血管面向左侧分离后腹膜的疏松结缔组织，显露左侧输尿管，切开乙状结肠左侧腹膜，进入Toldt 间隙后，沿内侧将肠系膜同腹膜完整分开。游离直肠，以直肠上动脉为解剖标志，于waldeyer 筋膜内，下腹神经和骶前血管前方向肛门方向锐性分离，切断“V”字形直肠尾骨韧带。沿后方脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，向下分离达到盆底。实验组最后分离直肠膀胱间隙的Denonvilliers 筋膜，手术路径可由Denonvilliers 筋膜前后两叶之间的疏松间隙内向下剥离，分离直肠前壁与精囊和前列腺直至盆底。待将直肠剥离、充分保护后前列腺表面的次级神经丛后，完整分离直肠系膜，在肿瘤远端肠管3 ～ 5 cm 处切断肠管，停止气腹，延长左侧麦氏点切口至4 ～ 5 cm，将肠管拉出体外切除，结肠近端置入吻合器底钉座，还入腹腔，重新气腹，肛门置入圆形吻合器，腹腔镜下吻合重建消化道。检查吻合口张力及密闭性，放置引流，关腹，术毕。对照组因Denonvilliers 筋膜已经受到肿瘤侵袭或者同肿瘤位置接近，故予以切除。
1. 3 观察指标术后6 周随访排尿恢复情况及性功能。
1. 3. 1 排尿功能评定标准依文献进行评价。Ⅰ级: 患者自主排尿功能恢复正常; Ⅱ级: 存在排尿功能轻度障碍，但有自主排尿，膀胱残余尿量≤50 mL; Ⅲ级: 自主排尿功能异常，残余尿量> 50 mL; Ⅳ级: 排尿重度障碍，因尿潴留尿或失禁需导尿治疗。
    1. 3. 2 性功能评价标准①勃起功能评定标准。Ⅰ级: 勃起功能正常，与术前对比无差别; Ⅱ级: 勃起功能下降，与术前相比硬度下降; Ⅲ级: 勃起功能丧失。②射精功能评定标准。Ⅰ级: 射精功能正常，射精量正常; Ⅱ级: 射精功能障碍，出现逆行射精; Ⅲ级: 完全无法射精。
    1. 4 统计学方法以SPSS 16. 0 软件对数据进行统计分析;计量资料以均数± 标准差( 珋x ± s) 表示，组间均数比较采用t检验; 计数资料以百分比表示，统计分析采用2 检验。P <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 2 组术后排尿功能比较实验组近期排尿功能障碍发生率显著低于对照组( P < 0. 05) 。见表2。表2 2 组手术后排尿功能比较组别n Ⅰ/例Ⅱ/例Ⅲ/例Ⅳ/例障碍发生率/%实验组67 60 5 2 0 10. 4对照组65 30 16 11 8 53. 8①注: ①与对照组比较，P < 0. 05。2. 2 2 组勃起功能及射精功能比较实验组的勃起功能障碍、射精功能障碍的发生率明显低于对照组( P < 0. 05) ，其中实验组勃起功能障碍和射精功能障碍Ⅱ级的发生率均明显低于对照组( P 均< 0. 05) 。见表3。表3 2 组手术后性功能比较组别n勃起功能Ⅰ/例Ⅱ/例Ⅲ/例障碍发生率/%射精功能Ⅰ/例Ⅱ/例Ⅲ/例障碍发生率/%实验组67 46 12 9 31. 34① 44 13 10 34. 33①对照组65 24 25 16 63. 07 22 25 18 66. 15注: ①与对照组比较，P < 0. 05。3 讨论随医疗技术的发展，现今的直肠癌根治术已由单纯追求手术的彻底性，转向根治和生存质量兼顾; 这意味着，在手术过程中除了对病灶部位的清除，亦需要考虑手术路径的选择。
目前腔镜下介入治疗直肠癌已经成为直肠癌手术的标准术式，该术式可以实现对大部分神经丛的保护及腹膜、淋巴结节的有效分离。但术后患者发生排尿功能障碍和性功能障碍的风险较高，这与直肠、腹腔、盆腔的结构密切相关。如腹下神经丛影响患者的储尿功能，盆神经则直接控制患者的排尿功能，一旦上述神经受损，患者的相应功能就会受损。现有文献报道，直肠癌根治术后排尿功能障碍的发生率高达70%，而勃起功能障碍发生率为25% ～ 100%，且59% 的患者会在术后出现射精障碍。黄诚等研究显示，通过对相应筋膜的保护，可以大幅降低患者术后排尿功能和性功能障碍的发生率。但对于Denonvilliers 筋膜的保护，学界尚存争议。有研究认为Denonvilliers 筋膜属于直肠系膜，需要完整切除，但笔者认为，将其归结为神经丛发育的延伸最为合理。虽然对于Denonvilliers 筋膜的形成机制，融合筋膜、移行筋膜都有其合理性，但笔者仍然倾向于认为其为张力诱导性筋膜，因为在胚胎成长至7 周时会形成凹陷，然当胚胎成长至第8 周时，该凹陷已经消失，可以确定该凹陷界定了胚胎内腹膜的形成区间; 当胚胎成长至12 ～ 16 周时，会有新的间质组织形成以形成之后的腹膜组织，而在整个期间，该间质组织并不会形成新的组织，特别是筋膜。
    综上，将其划分至直肠筋膜的固有筋膜并不合理。另外由于Denonvilliers 筋膜的周遭血管直接供应前列腺及精囊，在切断的同时，往往会影响到后期血管供应，乃至部分神经的连接。因此，在排除其癌病侵袭的前提下，对其充分保留是合理的。本研究结果也证实腹腔镜保留Denonvilliers 筋膜手术可降低男性患者排尿及性功能障碍发生率。但腹腔镜保留Denonvilliers 筋膜手术操作有一定难度，因为其同精囊腺相连，此部分解剖学结构极为复杂，在分离过程中，若不够注意，极易损伤下腹下丛支配精囊腺和前列腺的分支及相应的滋养血管，导致神经损伤。笔者经验认为其在镜下为菲薄反光筋膜结构，一般在其上方1 cm 处锐性分离腹膜，紧贴直肠系膜分离进入Denonvilliers 筋膜，沿其向下方两侧进一步分离，当全部分离侧韧带使之同直肠后间隙相贯通后即完成了该筋膜的分离，此过程中必须保证精囊腺及前列腺的解剖学完整。综上所述，腹腔镜保留Denonvilliers 筋膜手术可最大限度地避免因损伤Denonvilliers 筋膜引起的男性患者排尿及性功能障碍，提高患者的生活质量，值得推广应用。

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